Plano deverá indenizar paciente por negar cobertura de tratamento na Capital

Lúcio Borges

Novo hospital da Unimed passa de 1 para 9 pavimentos, de 3 mil m² para 23 mil m². (Foto: Silvio Mori)

A luta em geral que vem para tratamento de saúde já é longa e ainda se necessita buscar a Justiça para reparar danos ou concertar a burla a lei ou no minimo ao bom senso. O tempo judicial também se acumula, como neste caso, que após três anos a sentença foi proferida nesta sexta-feira (19), pela 4ª Vara Cível de Campo Grande. O juizado julgou parcialmente procedente a ação movida por Haroldo Rodrigues de Oliveira contra a Unimed – Campo Grande MS Cooperativa de Trabalho Médico. A empresa, que tem diversas ações judiciais, como o Página Brazil já noticiou algumas perdas judiciais, mais uma vez negou cobertura para tratamento especializado, atingindo a Oliveira, que buscou o Judiciário.

Oliveira buscou e conseguiu agora, com que Unimed fosse condenada ao pagamento R$ 3,4 mil a título de dano material, bem como ao pagamento de R$ 15 mil  de danos morais. A empresa até pode ainda recorrer, mas já tem a sentença desfavorável.

O cliente-paciente descreveu em processo, que é associado ao plano de assistência médica ofertado pela Unimed, sendo portador da doença diabetes, e que, por conta disto, faz o uso de insulina várias vezes ao dia, além de outros medicamentos a fim de controlar a referida doença. Contudo, como consequência da doença, observou que estava com dificuldade para enxergar. Assim, procurou atendimento médico especializado em oftalmologia, tendo sido constatado que apresentava retinopatia diabética moderada, para o qual fora indicado tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico.

Contudo, ainda que a realização de tal tratamento foi negada pela cooperativa, sob argumento de não se enquadrar nas diretrizes de utilização conforme Resolução da ANS, após a Unidade passou a atender. Oliveira já tinha realizado parte do tratamento via particular, e a Cooperativa passou a autorizá-lo. Assim, ele requereu o reembolso dos valores dispendidos, assim como a condenação ao pagamento dos danos morais sofridos.

Justificativa da empresa

Em contestação, a empresa alegou que sua conduta é legal, pois o tratamento inicialmente não estava no rol dos procedimentos cobertos pela ANS. Afirma que posteriormente foi integrado, de forma que a cooperativa passou a proceder a autorização para sua realização. Destaca, ainda, que o tratamento não era de urgência e emergência, não estando configurado descumprimento contratual.

A defesa da Unimed ainda narrou que não há configuração de dano moral, pois não houve conduta contrária aos dispositivos contratuais ou de qualquer legislação, pedindo o julgamento improcedente do pedido.

Sentença

Em análise dos autos, o juiz Paulo Afonso de Oliveira considera que o autor logrou êxito em provar a existência de contrato com a ré e o tratamento alegado nos autos. “Restou devidamente comprovado que o autor possui contrato para cobertura de plano de saúde com a requerida, e que fora receitado pelos médicos que o atenderam o tratamento com retinólogo, o que é admitido inclusive em documento produzido pela requerida”.

“Tabelas e rols com frequência se desatualizam, e não se pode admitir que as operadoras de plano de saúde confiram aos usuários a medicina do passado. Além disso, fornecer tratamento necessário e efetivo ao paciente constitui função contratual do contrato firmado entre as partes, e sua negativa afronta a boa-fé contratual”, ressaltou o juiz sobre o fato do tratamento não constar no rol da ANS.

O magistrado destacou ainda que somente o médico pode definir e prescrever os medicamentos necessários ao paciente, não se admitindo a interferência do plano de saúde nesta questão.

Sobre o pedido de danos morais, o juiz analisou que o autor “é pessoa de poucos recursos, acometido por diversas moléstias, e que o tratamento em questão visava impedir que perdesse o pouco que lhe resta de visão em ambos os olhos. Ademais, precisou socorrer-se de parentes para custear o tratamento, despendendo quantia que, diante do benefício previdenciário que recebe, é demasiadamente alta”.

“Restando caracterizada a conduta indevida da requerida, o nexo causal e os danos sofridos pelo autor, que teve que arcar com tratamento particular custeado por terceiros, é devida indenização por danos morais”, concluiu o magistrado.

Comentários