Paciente tem que ganhar na Justiça de Plano de Saúde direito a tratamento de Câncer

Lúcio Borges

A campo-grandense Marizete Gomes, que pagava um plano de saúde, teve que recorrer ao Poder Judiciário para ter direito a incluir uma tratamento de Câncer. Ela que já seria uma paciente com a doença, não teria incluído a enfermidade pelo plano São Francisco Sistemas de Saúde S/E Ltda, de qual era cliente. Com isso, entrou coma  ação já há 2,6 anos, com a sentença final saindo nesta quarta-feira (18). O resultado foi proferido pela 7ª Vara Cível de Campo Grande, que julgou procedente a ação movida pela mulher.

Marizete, recorreu contra o plano de saúde devido à não realização de exame para definição de tratamento de câncer de pele. A ‘São Francisco Sistemas de Saúde’  foi condenada à obrigação de custear a realização do exame PET/SCAN ante ao que a então segurada foi diagnosticada com melanoma, com comprometimento da cadeia linfática e por recomendação médica deveria ser submetida ao exame PET/SCAN para definição do seu tratamento.

A paciente-cliente consumidora, alegou que o Plano não autorizou o exame sob a justificativa de que não estão preenchidas as diretrizes que o rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) estabelece como previamente necessárias ao procedimento. Diante desses fatos, pediu, em antecipação de tutela, a condenação da empresa à obrigação de custear o procedimento solicitado e a inversão do ônus da prova.

O Plano alegou que o exame não está inserido no rol dos procedimentos obrigatórios da Resolução Normativa nº 211/2010 e RN 262, ambas da Agência Nacional de Saúde. Argumenta também que não existe determinação legal de cobertura para a realização do exame no corpo inteiro para confirmação de metástase em câncer de pele. Alega ainda ser contra o pedido de inversão do ônus da prova e pleiteou a revogação da decisão que deferiu a antecipação da tutela. Ao final, pediu pela improcedência do pedido inicial.

Sentença

Em análise dos autos, a juíza Gabriela Müller Junqueira observou que o exame foi indicado pelos médicos que atendem a autora a fim de estabelecer o tratamento a ser executado. “Sem dúvida o médico responsável pelo acompanhamento clínico do paciente é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada ao seu caso específico, observando que na hipótese não existe cláusula contratual excluindo expressamente o exame solicitado”, ressaltou a juíza.

Desse modo, concluiu a juíza que “a ausência de previsão específica no anexo II da RN 262 não autoriza o plano de saúde a negar a prestação da assistência à associada, uma vez que a decisão sobre necessidade de realização de exames e do tratamento cabe ao responsável pelo acompanhamento clínico da paciente, ora autora, e, no caso, a imprescindibilidade do exame restou devidamente comprovado”.

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